Art. 1°.- Modifícase el Art. 2 de la Ley 24.901, que quedará redactado de la siguiente manera:

Artículo 2.- Las obras sociales, comprendiendo por tal concepto las entidades enunciadas en el artículo 1º de la ley 23.660, tendrán a su cargo con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la presente ley, que necesiten las personas con discapacidad afiliadas a las mismas.

Las obras sociales, empresas de medicina prepaga y asociaciones mutuales que prestan servicios de salud, en ningún caso podrán denegar, limitar, postergar o condicionar la cobertura de las prestaciones médico-asistenciales indicadas a sus afiliados por los profesionales tratantes.

Si la entidad considera que es improcedente el tratamiento indicado, pero el beneficiario insiste en reclamar la cobertura, ésta deberá otorgarse en forma inmediata y sin más trámite, sin perjuicio de que la entidad podrá recurrir por ante la Superintendencia de Servicios de Salud solicitando que se suspenda o se deje sin efecto la cobertura impugnada.

Art. 2°.- De forma.

Señor presidente:

Las obras sociales y las empresas de medicina gerenciada han implementado sistemas de auditoría médica que, con el declarado propósito de controlar la calidad de atención brindada a los afiliados y evitar que se produzcan situaciones de abuso y fraude por parte de los prestadores, que perjudiquen tanto a los beneficiarios como a la entidad financiadora, terminan desnaturalizando la norma, afectando seriamente a los usuarios en situación de vulnerabilidad.

Pero más allá del objetivo institucional de ese sistema de control interno, en muchísimos casos se advierte que la prioridad de los auditores es “bajar los costos”, aún si ello significa recortar o directamente denegar prestaciones a pacientes que las necesitan.

La jurisprudencia nacional nos muestra centenares de casos donde los Tribunales deben tomar intervención para reparar los abusos no ya cometidos por prestadores ávidos de ganancias, sino por obras sociales y empresas de medicina prepaga que buscan ahorrar recursos restringiendo la cobertura que la ley obliga a garantizar a sus afiliados, evidenciándose con mayor crudeza cuando el paciente es una persona con discapacidad, es decir, un sujeto de preferente tutela constitucional.

Y esto ocurre porque los auditores médicos que tienen a su cargo el control de tratamientos o estudios que se consideran excesivos o innecesarios, se encuentran en relación de dependencia o contratados por las instituciones y financiadores. Se ha dicho que la medicina gerenciada aumenta cada vez más la presión sobre sus auditores para contener costos innecesarios, y el excesivo celo en el control de los recursos puede llegar a ocasionar daños a los pacientes y exponer a los médicos auditores a juicios por responsabilidad profesional.

El legislador no puede desconocer los conflictos de intereses que se generan en esta materia, y que son una situación inherente a la función de los auditores médicos, quienes frecuentemente, y por presión de los gerentes de las obras sociales y empresas de medicina prepaga, deniegan prestaciones aplicando un criterio excesivamente restrictivo, argumentando que no se encuentran cubiertas en el plan de salud del afiliado.

Así, con frecuencia se objeta la cobertura de prácticas o medicamentos porque supuestamente no están incluídas dentro del Programa Médico Obligatorio o por otras razones que los jueces no han considerado valederas,

cuando el reclamo de los afiliados llega a los tribunales a través de acciones de amparo.

Es que los dictámenes restrictivos de los auditores médicos, que rechazan por innecesarias o improcedentes las prestaciones indicadas a los pacientes con discapacidad por sus profesionales tratantes, suelen derivar muchas veces en amparos judiciales que terminan resolviéndose en general a favor del afiliado. Las situaciones generadas por las negativas de las obras sociales y de las empresas de medicina prepaga también terminan siendo a menudo objeto de juicios por mala praxis, cuando la falta de cobertura causa daños irreversibles a la salud de los pacientes.

Resulta necesario entonces evitar llegar a estos extremos, que perjudican en primer lugar a los pacientes con discapacidad, pero que asimismo terminan afectando final y sensiblemente el patrimonio de las obras sociales, que deben hacer frente a indemnizaciones cuantiosas.

Actualmente, la Superintendencia de Seguros de Salud cuenta con un procedimiento de formulación y solución de reclamos frente a hechos que afecten la normal cobertura asistencial: la Resolución 075/98 del mencionado organismo.

Este procedimiento establece que para efectivizar el trámite, el afiliado titular o apoderado puede concurrir a la sede central de la obra social o a la Superintendencia de Salud y solicitar la opinión del Organismo, completando un formulario y aportando todos los medios de prueba que hagan a su derecho. La respuesta debe ser dada dentro de plazos relativamente breves (15 días), clasificándose los reclamos en normales, especiales o urgentes. Para este último caso existe un procedimiento especial.

Este proyecto, en atención a la importancia y tutela preferente que la Constitución Nacional otorga a las personas con discapacidad, postula que en lugar de ser el afiliado el que deba reclamar por ante la Superintendencia ante una negativa de cobertura de la obra social o empresa de medicina prepaga, sea ésta la que deba recurrir al organismo de contralor para plantear las objeciones formuladas por la Auditoría médica, estableciendo la norma que mientras tramita dicho recurso, no pueda negarse, limitarse o retacearse de ninguna forma la cobertura que el afiliado necesita, según la indicación de su médico tratante.

Proponemos, en síntesis, a través de la incorporación de dos párrafos al art. 2 de la Ley Nº 24.901, que establece el Sistema de Prestaciones Básicas en habilitación y rehabilitación integral a favor de las Personas con Discapacidad,

una inversión de roles en el sistema de reclamos por ante la Superintendencia de Servicios de Salud, dando prioridad a la cobertura de las prestaciones indicadas

a pacientes con discapacidad, atento a la disparidad de recursos entre las entidades y sus afiliados y a la necesidad de evitar que una persona con discapacidad sufra la postergación del tratamiento médico-asistencial que necesita.

Por las razones expuestas, y por los aportes que oportunamente se incorporen y formen parte del debate parlamentario solicito la aprobación del presente proyecto de ley.