Régimen Nacional de Regulación con Entidades de Medicina Prepaga

Artículo 1º: Objetivo de la ley. Créase el régimen nacional de regulación de las entidades que brinden servicios de atención a los procesos salud/enfermedad a través de la modalidad de contratos privados de salud prepagados - en adelante llamadas Entidades de Medicina Prepaga (EMP) - ya sea mediante planes individuales o corporativos El presente régimen regula los servicios brindados por las entidades, sin perjuicio de su sujeción a las leyes y demás normas complementarias a las que están sometidas por su naturaleza jurídica

Artículo 2º: Entidades comprendidas. Sólo están autorizadas a brindar los servicios de atención a los procesos de salud/enfermedad a que se refiere el artículo anterior las siguientes entidades o personas jurídicas: a) las sociedades comerciales de cualquier naturaleza; b) las sociedades cooperativas y mutuales; c) las fundaciones y asociaciones civiles sin fines de lucro; d) las asociaciones y entidades profesionales con personería jurídica a excepción de las que regulan la matrícula.

Artículo 3º: Autoridad de Aplicación: La Autoridad de Aplicación de la presente ley el Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación es el Instituto Nacional de Regulación de Entidades de Medicina Prepaga, que actúa como contralor de las EMP, asumiendo el rol establecido por la ley 24.240 y sin perjuicio de las competencias establecidas por la ley 25.156. Se establece un plazo de noventa (90) días a partir de la sanción de la presente para la creación de dicho Instituto.

Artículo 4º: Facultades de la Autoridad de Aplicación: Son facultades del Instituto de Regulación de las EMP: a) Establecer las normas adecuadas para la habilitación y desenvolvimiento de las EMP inscriptas en el registro; b) Hacer cumplir la presente ley, la ley 24.754, la ley 24.240 en lo que resulta pertinente, y, el conjunto de normas existentes y a crearse que tengan como objetivo la prestación sanitaria proporcionada por las entidades de medicina prepaga; c) Instrumentar el Registro Único de Entidades de Medicina Prepaga y determinar los criterios de funcionamiento del mismo; d) Fijar y controlar los requisitos técnicos y de solvencia financiera de las empresas para acceder a su inscripción en el Registro Único de EMP; e) Autorizar y fiscalizar los contratos que celebren las EMP y los usuarios en todas las modalidades de contratación y planes; f) Autorizar y fiscalizar la modificación de los valores de las cuotas propuestos por las EMP; g) Controlar la solvencia y calidad científica de las diferentes modalidades prestacionales y arbitrar sobre la procedencia de las prácticas asistenciales en situaciones de conflicto; h) Administrar el Fondo Compensador de Prestaciones a crearse por la presente ley; i) Establecer un régimen de sanciones por incumplimiento de las pautas reguladas en la presente ley; j) Sancionar a las EMP reguladas por la presente ley conforme los tipos infractivos de que se traten k) Controlar las pautas publicitarias de los planes prestacionales que ofrezcan las entidades aquí reguladas, conforme lo dispuesto en la ley 22.802, los artículos 4 y 19 de la ley 24.240 y normas concordantes en la materia; l) Instrumentar el funcionamiento de la Comisión de Usuarios de EMP; m) Requerir a las EMP, en forma de declaración jurada, la información detallada en el artículo 6º, inciso e) de la presente ley; n) Fiscalizar el pago de las prestaciones realizadas por los Hospitales Públicos de acuerdo a los valores establecidos por el Nomenclador Nacional.

Artículo 5º: De los recursos para financiar el Instituto de Regulación de EMP Los recursos del Instituto Nacional de Regulación de Entidades de Medicina Prepaga en relación a la presente ley, estan constituidos por: a) Asignación presupuestaria b) Una matrícula anual a abonar por cada EMP, cuyo monto será fijado por reglamentación; c) Los montos correspondientes a las multas a abonar por las EMP sancionadas por la autoridad de aplicación; d) Las donaciones, legados y subsidios que reciba; e) Todo otro ingreso compatible con su naturaleza y fines.

Artículo 6º: De las obligaciones de las Entidades de Medicina Prepaga Son obligaciones de las entidades reguladas por esta ley: a) La cobertura integral de promoción, prevención, atención, recuperación y rehabilitación de la salud / enfermedad a través de planes ofrecidos; b) La existencia de una red prestacional adecuada a los servicios ofrecidos; c) El pago por las prestaciones brindadas a sus asociados en los Hospitales Públicos; d) La inscripción en el registro de EMP; e) Brindar la información estadística requerida por el Instituto de Regulación de EMP; f) Mantener las reservas financieras exigidas por la autoridad de aplicación.

Artículo 7º: De los planes asistenciales Los planes asistenciales que ofrezcan las EMP, deben asegurar a los beneficiarios cobertura integral de promoción, prevención, atención, recuperación y rehabilitación de la salud / enfermedad. Esta cobertura integral debe incluir como mínimo el cumplimiento del Programa Médico Obligatorio (PMO) y/o el plan que lo sustituya o lo complemente En relación a la cobertura de medicamentos rigen las mismas normas establecidas por el PMO y/o el plan que lo sustituya o lo complemente, exigiendo el cumplimiento de la ley Nº 25.649 que establece la obligatoriedad de prescripción de medicamentos por nombre genérico. Se autorizan los planes asistenciales específicos para prestaciones odontológicas y empresas de emergencias médicas y traslados en ambulancias. Quedan prohibidos los planes asistenciales con cobertura parcial por niveles de complejidad y/o franjas etáreas.

Artículo 8º: De la red prestacional Las EMP deben brindar una red prestacional con profesionales de las distintas disciplinas involucradas en la atención integral de salud/enfermedad, con instituciones de diferentes niveles de complejidad y con la adecuada distribución geográfica en todas las jurisdicciones donde ofrezcan sus servicios, a fin de garantizar la cobertura ofrecida.

Artículo 9º Prestaciones brindadas por hospitales públicos Aunque no mediare convenio previo, las EMP deben abonar al hospital y/u otros efectores del sector público, nacional, provincial y/o municipal, las prestaciones efectuadas a sus asociados. Las mismas deben contar con la correspondiente validación; a excepción de los casos de urgencia en que se procede a la atención del paciente teniendo un plazo de (3) tres días para dicha validación. En caso de rechazo controvertido, puede requerirse la intervención del Instituto Nacional de Regulación de EMP para resolución de la divergencia.

Artículo 10º: De la inscripción en el Registro obligatorio. Las EMP están obligadas a inscribirse en el Registro de Entidades de Medicina Prepaga, que a tal efecto deberá instrumentar el Instituto Nacional de Regulación de EMP. Es requisito ineludible de las EMP el previo registro aludido en este artículo a los fines de su actuación como EMP. Establécese el plazo de noventa (90) días desde el dictado de la presente norma para que las entidades aquí reguladas acrediten su inscripción en dicho registro, bajo apercibimiento de cancelación de la autorización para operar en el ámbito de referencia.

Artículo 11º: De la obligación de brindar Información prestacional y económico-financiera. Las EMP deben presentar cuatrimestralmente al Instituto Nacional de Regulación de EMP un documento que, bajo declaración jurada, contenga la siguiente información. - Padrón de beneficiarios actualizado; - Información epidemiológica; - Información prestacional; - Estado contable actualizado; - Estado de sus reservas técnicas; La falta de presentación en tiempo y forma es causal de revocación para funcionar por parte de la Autoridad de Aplicación. Se suspende la inscripción de la entidad en el Registro respectivo y su reinscripción puede realizarse una vez cumplimentados los requisitos para lo que deben otorgarse plazos reglamentarios cuando medien motivos debidamente definidos y justificados. Deben asegurarse los mecanismos de secreto y confidencialidad de los datos aportados por parte de los funcionarios y Autoridad de Aplicación.

Artículo 12º: De las reservas financieras. A los fines de garantizar la solvencia técnico-financiera, las entidades EMP reguladas por la presente ley deben mantener una reserva técnica equivalente a la facturación de los últimos doce meses anteriores a la presentación aludida en el artículo precedente, determinable por el mecanismo que instrumenta a dichos efectos el Instituto Nacional de Regulación de EMP. La Autoridad de Aplicación puede instrumentar mecanismos alternativos de reserva financiera para las entidades cooperativas y mutuales.

Artículo 13: De las formas de los contratos. Los contratos deben ser redactados por escrito, en idioma castellano, y deben contener como mínimo las siguientes cláusulas: a) Lugar y fecha de la firma del mismo; b) Nombre, documento y domicilio del contratante; c) Nombre, domicilio y número de registro nacional de entidad prestadora; d) Período de vigencia del contrato, el que no podrá ser menor de doce meses, con una cláusula de renovación automática, a menos que el afiliado manifieste su intención de renunciar al mismo; e) Detalle del tipo de plan que se contrate, incluyendo las prestaciones médico asistenciales, cartilla de profesionales e instituciones; f) Causales y plazos de suspensión de cobertura al usuario; g) Causales y plazos para la solicitud de licencias por parte del usuario; h) Condiciones de acceso a los servicios; i) Condiciones de notificación a los usuarios de los valores de las cuotas; j) Obligación de notificación a los usuarios, con sesenta días de anticipación, la modificación del valor de las cuotas básicas y/o aranceles.

Artículo 14º: De las cláusulas prohibidas A partir del dictado de la presente, son nulas de nulidad absoluta las cláusulas contractuales que: a) Otorguen a las EMP la facultad de modificar unilateralmente el contrato, excepto que dichas modificaciones se hallen expresamente previstas en el mismo. Los cambios planteados sólo podrán obedecer a causas fundadas en incorporación de servicios, tecnologías o prestaciones, debiendo el contrato contener los criterios y/o parámetros objetivos dentro de los cuales puedan efectuarse las modificaciones. Dichos cambios no pueden afectar el equilibrio en la relación entre las partes, ni significar un demérito en la calidad de las prestaciones para el usuario. b) Autoricen a la EMP a rescindir sin causa el contrato, sin que medie incumplimiento del usuario. c) Restrinjan la elección del usuario de profesionales, idóneos o instituciones dentro de las opciones que ofrezca cada plan prestacional. d) Limiten la información que las EMP deben proporcionar a sus usuarios en todo lo referido a la prestación del servicio, o lo hagan de modo defectuoso o ambiguo; e) Dispongan en forma unilateral cambios en los planes asistenciales, o reserven la facultad de las EMP de no prestar servicios por razones de edad, tipo de enfermedad y, en definitiva, por cualquier motivo que implique una discriminación al usuario; f) Liberen de responsabilidad a las EMP por cualquier contingencia derivada del contrato; g) Establezcan los llamados “períodos de carencia” que impidan a los usuarios acceder a los servicios o planes ofertados por las EMP. h) Consideren al silencio o falta de respuesta a los requerimientos o propuestas efectuadas al usuario como aceptación de las mismas.

Artículo 15º: De las sanciones Toda infracción a las normas previstas en esta ley por parte de las EMP, será reprimida por la Autoridad de Aplicación con las siguientes sanciones, las que pueden ser acumulativas: a) Apercibimiento; b) Multa, cuyo valor máximo no podrá superar el equivalente a 500 cuotas mensuales promedio de afiliación; c) Cancelación de la inscripción en el registro. Esta sanción sólo podrá ser aplicada a las EMP en caso de reincidencia. Para la determinación del monto y la naturaleza de las penalidades, se deberá tener en cuenta la gravedad y la reiteración de las infracciones. Las sanciones enumeradas no excluyen otras sanciones civiles o penales que pudieran corresponder de acuerdo a la magnitud y reincidencia de la falta cometida.

Artículo 16: De la rescisión del contrato. El afiliado puede optar por la rescisión del contrato en cualquier momento, previo aviso con 30 días de anticipación, sin que ello implique penalidad o sanción alguna. Las EMP sólo pueden rescindir el contrato ante la conducta dolosa del afiliado debidamente documentada y/o ante la falta de pago de tres períodos consecutivos de la cuota básica y de otras deudas contraídas con la entidad. Se debe notificar al afiliado con treinta días de anticipación como mínimo a la denuncia del contrato, a los fines de que efectúe el descargo que considere pertinente. Las cláusulas de rescisión deben estar claramente especificadas y en los contratos de adhesión y en los reglamentos, los cuales deben ser aprobados por el Instituto Nacional de Regulación de EMP.

Artículo 17º: De los precio de los planes Los precios de los planes los fijan libremente las EMP previa presentación de una nota técnica actuarial ante el Instituto Nacional de Regulación de EMP que defina el costo de los planes que se ofrecen. Se pueden establecer precios diferenciales según SEIS franjas etáreas con intervalos de 10 años, a excepción de la primera- de 0 a 18 años, con una variación máxima de TRES veces entre el precio de la primera y la última franja. Está prohibida la variación de precios para usuarios de más de 60 años con más de 10 años de continuidad en el plan.

Artículo 18º: Del Fondo Compensador de Prestaciones. Créase el Fondo Compensador de Prestaciones, que tiene como objetivo atender aquellos problemas de salud/enfermedad de baja incidencia y alto costo que estén a cargo de las EMP. El mismo se financiará con una tasa anual del 5% de la facturación neta de las empresas reguladas y las multas que aplique por sanciones el Instituto Nacional de Regulación de EMP.

Artículo 19º: De la Comisión de Usuarios. Créase la Comisión de Usuarios de EMP, que funciona en el ámbito del Instituto Nacional de Regulación de las EMP. El mismo esta integrado por las asociaciones de usuarios y consumidores debidamente registradas por ante la Subsecretaría de Derechos del Consumidor y Defensa de la Competencia de la Nación y tiene como función velar por los intereses de los usuarios de los servicios que brindan las empresas prepagas de salud. El Instituto Nacional de Regulación de EMP, debe solicitar los dictámenes pertinentes, como paso previo a expedirse en todos aquellos asuntos donde se encuentren afectados los derechos de los usuarios de servicios de medicina prepaga aquí regulados.

Artículo 20º: La presente Ley es de orden público y debe ser reglamentada por el Poder Ejecutivo Nacional dentro de los noventa días de su publicación.

Artículo 21º.- Comuníquese al Poder Ejecutivo.

Señor presidente:

Consideramos la necesidad de regular las actividades de las Entidades de Medicina Prepaga (EMP), como parte de la responsabilidad indelegable del Estado de garantizar el derecho a la salud, en todos los ámbitos y con las diferentes modalidades con que se presten los servicios.

El Estado debe garantizar la salud como un bien de interés superior a la disputa de intereses sectoriales que pueden distorsionar la relación entre las necesidades legítimas de atención de salud y las respuestas básicamente mercantilistas.

En este marco, la opción de algunos ciudadanos de contratar servicios de medicina prepaga y la responsabilidad del Estado de garantizar el adecuado funcionamiento de los mismos, no exime al Estado de garantizar el derecho a la salud para todos los ciudadanos, a través de efectores públicos estatales y de la seguridad social.

En nuestro país, en los últimos diez años, se viene planteando la inexistencia de un marco regulatorio para las EMP. Esto es una verdad parcial, dado que si bien no existe un marco regulatorio integral, es necesario recordar que actualmente existen algunas normas que regulan la actividad de las EMP, como las leyes 24.754/96 (2) (1) y la ley 24.240/93 que establecen la obligatoriedad de la cobertura del Programa Médico Obligatorio y pautan los Derechos del Consumidor, respectivamente. También existe considerable jurisprudencia en la que se ha resguardado el derecho del usuario por encima de la normativa de contratos privados que suelen alegar las EMP.

En esos mismos años, mientras se garantizaba la concentración del sector de EMP, con el ingreso de capital financiero transnacional, se dictaron los decretos que contribuyeron al desfinanciamiento y deterioro del sector público- estatal y la desregulación de la seguridad social.

Por tanto, planteamos que una nueva regulación de EMP debe tener un carácter progresivo, es decir, resguardar los derechos ya consolidados desde la legislación vigente y la jurisprudencia de los últimos años, y avanzar en la regulación de los aspectos más propensos a equívocos y abusos, en una relación contractual donde la asimetría del conocimiento y del poder económico es evidente para todos los actores del sistema.

En el mismo sentido, entendemos que la regulación de las EMP no debe avanzar sobre la regulación de los otros sectores de servicios de salud, ya sean los establecimientos público-estatales como las instituciones de la seguridad social, a riesgo de deteriorar aun más los principios de igualdad y solidaridad que les dieron origen. Consideramos imprescindible que esta normativa, modificada por numerosos decretos en los últimos 15 años - no discutida en el Congreso de la Nación -, requiere ser debatida en el ámbito parlamentario, pero a partir de la lógica de derecho a la salud y la solidaridad, y no desde la lógica de contratos privados.

La ley que regule las EMP, no debe incluir la regulación de otros sub-sectores, como sería el caso de la seguridad social, a través de los planes de adherentes, dado el carácter distintivo de estas instituciones en su historia y en su concepción.

Ello no contradice el derecho de las obras sociales para ofrecer planes de adherentes, pero dentro de la regulación existente de la seguridad social médica.

En este tema, se propicia una confusión similar – no igual – a la fundamentación esgrimida para los Hospitales de Autogestión, hoy de Gestión Descentralizada. Bajo el argumento de enfrentar problemas de financiamiento, se proponía el derecho legítimo de los hospitales públicos a cobrar las prestaciones realizadas a usuarios de la seguridad social médica y de las EMP. Sin embargo, sabemos que esto fue una estrategia facilitadota del desfinanciamiento de las instituciones público - estatales.

Con relación a la Seguridad Social Médica, sus problemas de financiamiento reconocen múltiples causas, incluyendo el deterioro de la capacidad adquisitiva de los salarios de los trabajadores y por ende sus aportes, las estrategias de gerenciamiento y las situaciones de corrupción denunciadas. En este marco, los planes de adherentes son pensados – en el mejor de los casos – por la conducción de algunas Obras Sociales, como la posibilidad de mejorar su situación financiera, a partir de la incorporación de “afiliados adherentes” con mayor capacidad adquisitiva.

Sin embargo, las últimas estadísticas brindadas por la Superintendencia de Servicios de Salud, dan cuenta de lo acotado de este aporte: los beneficiarios adherentes de las Obras Sociales Nacionales representan el 0,88 % (120.607 adherentes sobre un total de 13.388.034 beneficiarios).

La oferta de un “plus” para planes de adherentes que se regirían por la regulación de EMP, profundizan la fragmentación de las instituciones de la seguridad social, cuyo principio fundador es la solidaridad.

Esta visión desvirtuada del problema, que intenta colocar un parche más a la crisis estructural de las Obras Sociales, es funcional a la confusión, entre sistemas basados en la solidaridad – aunque restringida – como la seguridad social y otros que son simplemente sistemas que lucran con la salud como mercancía a ser adquirida en forma individual en el mercado, como es el caso de las EMP.

La experiencia devastadora en otros países en los cuales los seguros privados de salud avanzaron sobre los sistemas públicos, tanto de carácter estatal como de la seguridad social, debería ser tomada en cuenta para acotar el campo de los seguros privados en salud.

Por todo ello, sostenemos que no pueden incluirse como sujetos comprendidos en la presente ley los beneficiarios de planes de adherentes de la seguridad social médica.

El argumento esgrimido para que la Autoridad de Aplicación sea la Superintendencia de Servicios de Salud, es decir la misma para las Obras Sociales Nacionales que para las EMP, es no aumentar la “burocratización” del sistema.

Sin embargo, nuevamente resulta funcional a la estrategia de desdibujar las diferencias entre el régimen solidario de la seguridad social y los intereses de mercado de las EMP.

Por este motivo, consideramos necesario que la instancia de regulación sea dependiente del Ministerio de Salud, pero a su vez, diferente de la Superintendencia de Servicios de Salud. Proponemos la creación del Instituto Nacional de Regulación de las EMP, bajo la dependencia del Ministerio de Salud de la Nación.

Asimismo proponemos la conformación de una Comisión de Usuarios de EMP, integrada por las asociaciones de usuarios y consumidores debidamente registradas por ante la Subsecretaría de Derechos del Consumidor y Defensa de la Competencia de la Nación, que intervenga como asesora de la Autoridad de Aplicación en todos aquellos asuntos donde se encuentren afectados los derechos de los usuarios.

Como planteamos anteriormente, consideramos que una nueva regulación de EMP debe tener un carácter progresivo, es decir, resguardar los derechos ya consolidados en la legislación vigente y la jurisprudencia de los últimos años, avanzando sobre los aspectos más propensos a equívocos y abusos, en una relación contractual donde la asimetría del conocimiento y del poder económico es evidente para todos los actores del sistema.

Las Organizaciones de Defensa de Derechos del Consumidor informan que dentro de las quejas/denuncias/ reclamos más frecuentes de los usuarios de EMP se encuentra la falta de cumplimiento de la ley que establece la obligatoriedad de cobertura del PMO. Lo cual es un testimonio de la instalación de la cobertura integral en salud como un derecho del que los usuarios se han apropiado y vienen exigiendo con el respaldo de la legislación vigente.

Entendemos que la incorporación de planes con coberturas parciales responde más a los intereses del mercado, que crece en los nichos de mayor rentabilidad, y no a los intereses de los usuarios.

De todas maneras, es posible diferenciar planes por ámbitos de actividad profesional específica, como es el caso de las prestaciones odontológicas, de los planes parciales por niveles de complejidad.

En este último caso – planes por niveles de complejidad - son planes que suelen ofrecer a menor costo atención de 1º y 2º nivel, desarrollando actividades con alta rentabilidad para las empresas y apostando a una cuestión de sentido común, en el que la mayoría piensa en cubrir sus necesidades de atención más frecuentes y no en episodios graves que pueden acaecer.

Suele ocurrir que el usuario ante una complicación leve o grave de salud de su familia – en general no esperada -, ya sea un recién nacido que luego requiere atención de mayor complejidad, un adulto hipertenso que padece un infarto, al momento de requerir atención de salud, se encuentra que la EMP no cubre estas prestaciones y es el hospital público-estatal, muchas veces desfinanciado y deteriorado, el que le brinda atención en ese momento.

En este contexto, también señalamos la arbitrariedad del concepto de “enfermedades preexistentes”, funcional a la discrecionalidad de las EMP, que pretenden acotar la admisión y/o la cobertura a personas “sanas” y/o a personas con padecimientos que no puedan relacionarse con problemas de salud/enfermedad previos.

Esta estrategia, conocida como “selección adversa”, propicia la discrecionalidad de las EMP en relación a la cobertura de los usuarios, toda vez que el concepto de enfermedad preexistente es controvertido.

El concepto de “enfermedad preexistente” puede extenderse según los intereses del que esgrima este planteo. A modo de ejemplo, con una modalidad de incorporación reduccionista del conocimiento genético y la “predisposición a enfermar”, se podría plantear que la mayoría de los padecimientos pueden considerarse preexistentes al momento de nacer. Desde abordajes psicológico- funcionalistas, incluso los accidentes podrían entrar en esta categoría.

En este tema, también se suele recurrir al argumento de que la exigencia de brindar cobertura integral versus coberturas parciales en salud contribuye a una mayor concentración del mercado de EMP. Entendemos que en este punto debe ser exigible el cumplimiento de la legislación Anti-Monopolio y los principios de Defensa de la Competencia, sin perjuicio de resguardar los derechos de los usuarios actualmente vigentes.

Es diferente a proponer opciones de EMP para “pobres” que defraudan su legítima expectativa de recibir una atención más accesible y calificada de su salud, y que suelen dejar al descubierto los problemas de mayor gravedad que pueden presentarse en la vida.

Proponemos como estrategia la constitución de un Fondo Compensador de Prestaciones de EMP, financiado con un porcentaje de la facturación de las EMP, para atender aquellos problemas de salud/enfermedad de alto costo y baja incidencia, preservando el derecho de los usuarios a la cobertura integral en salud.

Por las razones expuestas, solicitamos la aprobación del presente proyecto de ley.