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ACCION SOCIAL Y SALUD PUBLICA
Comisión PermanenteOf. Administrativa: Piso P04 Oficina 445
Jefe DRA. ALVAREZ CLARA BEATRIZ
Martes 13.30hs
Of. Administrativa: (054-11) 6075-2434 Internos 2434/35
casyspublica@hcdn.gob.ar
PROYECTO DE RESOLUCION
Expediente: 0435-D-2009
Sumario: DECLARAR DE INTERES EL "XI CONGRESO DE VASCULOPATIA - FACTORES DE RIESGOS Y PIE DIABETICO", A REALIZARSE DEL 15 AL 17 DE MAYO DE 2009 EN LA CIUDAD AUTONOMA DE BUENOS AIRES.
Fecha: 05/03/2009
Publicado en: Trámite Parlamentario N° 4
Declarar de interés la
celebración del "XI CONGRESO DE VASCULOPATIA-FACTORES DE RIESGOS Y
PIE DIABETICO". A realizarse los días 15 , 16 y 17 de Mayo de 2.009, en la
Asociación Cultural Armenia sita en Armenia 1366 Palermo Ciudad Autónoma
de Bs As .
FUNDAMENTOS
Señor presidente:
FUEDIN ( FUNDACIÓN ESCUELA
PARA LA FORMACIÓN Y ACTUALIZACIÓN EN DIABETES Y NUTRICIÓN)
.Auspiciado por Carrera Médicos especializados en Nutrición. Facultad de
Medicina. UBA. Presidente: Prof. Dr. Adolfo V. Zavala. Organiza el presente
evento
FUEDIN, FUNDACIÓN ESCUELA
PARA LA FORMACIÓN Y ACTUALIZACIÓN EN DIABETES Y NUTRICIÓN, es
una fundación formada por profesionales del Hospital de Clínicas "José de
San Martín", principalmente de la Cátedra de Nutrición, de la Facultad de
Medicina de la UBA.
Esta presidida por el Prof. Dr.
Adolfo Zavala, siendo la secretaria la Dra. María Cristina Varela y la tesorera
la Dra. Marina Novo.
Objetivos.
El objetivo de la Fundación, es la
educación profesional continua del equipo de Salud y de los pacientes y
público en general, de la patología nutricional, causa del aumento de las
enfermedades crónicas no transmibles, causante de gran morbi
mortalidad.
Se plantearán los nuevos
métodos diagnósticos y de tratamiento, insistiendo en la prevención.
Para ello se harán cursos,
congresos, simposios, publicaciones y otros elementos didácticos.
Se apoyarán otras actividades
educativas en la especialidad, éticas, realizadas por otras instituciones.
El 15% de los diabéticos
desarrollan una úlcera en el pie en el transcurso de su enfermedad.
El 85% de las amputaciones de
miembros inferiores en los diabéticos comienza con una lesión preulcerativa
mínima. Mediante la prevención se puede reducir la aparición de úlceras en
un 70 %, y las amputaciones en un 50%, alcanzándose en ciertos países
todavía porcentajes mayores.
Se puede y se debe prevenir el
pie diabético para ello hay que realizar:
Examen anual en salud,
exhaustivo del pie, valorando el flujo sanguíneo, las alteraciones neurológicas
y del apoyo.
Catalogar el riesgo de pie del
paciente, e implementar las medidas correctoras y protectoras para evitar
que se produzca la úlcera de pie, siguiendo al paciente según su grado de
riesgo.
Educar al paciente, al equipo de
Salud y a los prestadores de Salud, en la prevención del pie diabético y en el
manejo integral del mismo.
Cuando no hay lesiones de
oportunidad de la piel pero existen ciertos factores que predisponen a las
úlceras de pie, se dice que existe un pie de riesgo.
El grado de riesgo de pie se
clasifica luego del examen exhaustivo en:
Riesgo bajo: no hay vasculopatía
o alteraciones del apoyo del pie. Solo existe la diabetes sin complicaciones.
En estos casos hay que insistir en el control adecuado de la diabetes,
cuidando de los pies, uso de zapato extra ancho y profundo. Debe realizarse
nuevamente un examen exhaustivo al año.
Riesgo alto: a la diabetes, se le
suma las alteraciones del apoyo del pie, la neuropatía periférica, la
vasculopatía, antecedentes de úlcera o amputaciones de pie previas. Debe
indicarse medidas protectoras y correctoras del pie, siguiendo a los pacientes
al principio más seguido y cuando el riesgo de úlcera disminuya, controlarlo
cada tres meses.
Factores que favorecen el
traumatismo de miembros inferiores y la producción de úlceras de pie:
Falta de la sensibilidad
protectora: sensación dolorosa, discriminación del frío y calor, sensibilidad
vibratorio, ausencia de reflejo aquiliano e insensibilidad al monofilamento
5.07.
Vasculopatía periférica.
Mal control metabólico de la
diabetes y alteraciones del estado de nutrición.
Alteraciones del apoyo del pie,
aunque sean de nacimiento ó por otra cuasa que no sea la diabetes.
Otras complicaciones de la
diabetes.
Gerontes, más si viven solos o
en un asilo.
Baja situación socioeconómica,
con falta de relación e higiene.
En los diabéticos con
vasculopatía periférica y/o neuropatía, se desencadena una úlcera de pie por
un traumatismo interno o traumatismo externo, los que debe prevenirse para
evitar las lesiones de pie.
Traumatismo interno: las
alteraciones del apoyo del pie son la causa más frecuente de úlceras, causa
que no curen las mismas y que recidiven. Contribuyen a la misma también,
las alteraciones de cantidad, calidad y el desplazamiento de la almohadilla
plantar.
Traumatismo externo: de
diverso tipo, el más común el calzado indebido, andar descalzo o el mal
cortado de las uñas. Hay que educar al paciente en el cuidado del pie,
entregarle la cartilla de cuidado y valorar que la comprenda y que la aplique.
Además es fundamental que se mire los pies diariamente y si nota un
cambio, se ponga en reposo y consulte con su médico.
Si se encuentran lesiones del
pie, debe hacerse una evaluación completa y exhaustiva de miembros
inferiores, descartando una isquemia grave. En caso de existir la misma debe
derivarse los pacientes a un equipo de mayor complejidad.
El tratamiento de las lesiones
debe ser integral, no sólo antibiótico. El pie diabético no es sinónimo de
antibiótico, no siendo el mismo, en muchos casos:
Control adecuado de la diabetes,
la mayoría d elos casos con insulina.
Lograr un estado de nutrición
aceptable. La desnutrición retrasa el cierre de las heridas, favorece las
infecciones y las hemorragias.
Mejorar la perfusión de la piel:
evitar el tabaco, realizar ejercicios, mejorar edema, fármacos vasoactivos.
Drenaje de colecciones,
abscesos, realizando cultivo y antibiograma, con recuento de colonias.
Si hay infección, tratamiento
antibiótico agresivo.
Tratamiento adecuado local de
la herida en forma continuada y supervisada.
Debidamente frecuente y
adecuado de zonas necróticas e hiperqueratosis.
Descarga de la zona.
Evitar la recidiva.
Prevención:
Examen preventivo del pie:
consulta clínica con evaluación del apoyo, de la sensibilidad y del flujo de
miembros inferiores con examen semiológico e instrumental:
Podoscopio, pedigrafía.
Score sensitivo.
Temperatura cutánea.
Presiones otbillo/brazo con
dopller.
Prácticas diagnósticas
individuales ó especiales:
Estudio de flujo periférico:
tobillo/brazo, dedo/brazo, temperatura.
Estudio de viabilidad: tensión
transcutánea de oxígeno, plestimógrafo.
Estudio de
score sensitivo y temperatura
cutánea.
Estudio de neuropatía
autonómica cardíaca.
Evaluación del apoyo.
Módulo de tratamiento.
Prácticas de tratamiento:
Aisladas:
Yesos
Debridamiento
Plantillas
Descargas.
Módulo de tratamiento
continuado en consultorio:
Consulta primera
Curación, debridamiento, apoyo
instrumental (láser, luminoterapia, bomba de compresión).
Módulo de tratamiento en
domicilio:
Curaciones
Sueros o colocación antibióticos.
Apoyo Instrumental
Tratamientos especiales: cultivos
de piel humana e injertos.
La vasculopatía arterial periférica
es un marcador de ateroesclerosis sistémica que indica además del
compromiso de vasos de miembros inferiores el compromiso de vasos
coronarios (cardiopatía isquémica), vasos cerebrales (enfermedad
cerebrovascular), vasos renales (con hipertensión renovascular) y afectación
del tronco celíaco. Debido a ello, ante la presencia de isquemia de miembros
inferiores debemos investigar el compromiso de otros territorios para poner
en marcha mecanismos destinados a prevenir eventos agudos y muerte
súbita de causa cardiovascular.
Se estima que del 10 al 15 % de
la personas mayores de 70 años presentan claudicación intermitente en
contraste con sólo el 2 % de los menores de 50 años.
Factores de riesgo:
Diabetes Mellitus.
Tabaco.
Hipertensión.
Hiperlipidemia.
El estudio de Framingham reveló
que el odds ratio para la claudicación intermitente fue de 2.6 % para
diabetes, 1.2 por cada 40mg/dl de elevación de colesterol sérico, 1.4 por
cada 10 cigarrillos fumados por día, y 1.5 para HTA leve y 2.2 para HTA
moderada.
Los pacientes diabéticos
mostraron enfermedad arterial de mayor gravedad que los no diabéticos. El
estudio NHANES mostró que el riesgo de enfermedad arterial periférica fue
mayor en diabéticos, hipertensos, dislipidémicos, fumadores, en raza negra y
falla renal.
Sintomatología:
1) Enfermedad asintomática:
reportado hasta en un 90 % en distintos estudios realizados.
2) Claudicación intermitente: la
severidad de los síntomas depende del % de estenosis, de la circulación
colateral, y de la magnitud del ejercicio realizado.
Territorio afectado según la
localización del dolor:
Dolor en nalgas y / o muslos:
territorio aortoilíaco.
Dolor en pantorrillas: arteria
femoral superficial.
Dolor en tobillos: tronco
tibioperóneo.
La gravedad es mayor a menor
distancia de aparición del dolor y cuanto más distal es su localización.
3) Dolor en reposo: involucra
antepié y dedos y sucede por las noches con mayor frecuencia, indica
progresión de la isquemia.
4) Gangrena.
Diagnósticos diferenciales de
dolor en miembros inferiores:
Trombosis venosa profunda.
Desórdenes
musculoesqueléticos.
Neuropatía periférica.
Estenosis espinal
(pseudoclaudicación).
RECURSOS
DIAGNOSTICOS.
Valoración en atención primaria
:
Interrogatorio (síntomas antes
descriptos)
Examen físico: en la inspección
se observa alteración en el trofismo de las uñas, desaparición del vello sobre
todo en dedos, palidez al elevar miembros inferiores, eritrocianosis en
posición vertical y también cambios tróficos en piel. Relleno capilar : normal
hasta 2 segundos, dudoso de 2 a 4 y patológico mayor a 4 segundos,
indicando compromiso de la microcirculación. Relleno venoso : normal hasta
10 segundos, dudoso entre 10 y 20, y patológico mayor de 20 segundos
(macrocirculación). Palpación de pulsos : pedios, tibiales posteriores,
poplíteos y femorales.
Auscultación de soplos. Debido
al gran % de enfermedad asintomática debemos recurrir a otros métodos
para su diagnóstico.
Valoración en atención
secundaria:
Índice tobillo / brazo: (doppler)
es un método simple y barato con el cual habitualmente se debe comenzar el
examen instrumental no invasivo. Los valores en reposo son los siguientes:
normal entre 0.9 y1.3, isquemia clínica entre 0.5 y 0.9, isquemia grave menor
de 0.5. Si obtenemos valores mayores de 1.3 nos estaría indicando la
presencia de calcificación arterial muy común en diabéticos por la presencia
de neuropatía autonómica entonces realizamos el índice dedo / brazo: normal
entre 0.5 y 0.9, isquemia clínica entre 0.3 y 0.5, isquemia grave menor de
0.3.
En pacientes con síntomas de
claudicación en quienes el índice tobillo brazo es normal en reposo,
realizamos el mismo luego de un ejercicio, ya que estenosis del menos del 70
% no serían de suficiente severidad para alterar el flujo en reposo en algunos
casos.
También se pueden realizar
mediciones segmentarias de la presión y evaluar si existen diferencias de
gradientes entre diferentes sectores, indicando ello la presencia de estenosis
en el sector examinado.
Cuando nos encontramos con
valores que revelan presencia de isquemia clínica debemos realizar tensión
transcutánea de oxígeno, onda de pulso y plestimografía.
Valoración en atención terciaria:
Tensión transcutánea de
oxígeno: es el mejor predictor de curación de heridas en pacientes diabéticos
y del nivel de amputación en el caso de que se plantee su necesidad. Valores
normales: mayor a 60mmHg, isquemia clínica entre 30 y 60mmHg, menor de
30 se plantea cirugía arterial directa por isquemia grave.
Onda de pulso: normal es
trifásica, es la más sensible cuando hay alteración de las presiones.
Plestimografía.
Termometría: sospechar
isquemia si es menor de 26 grados.
Si se plantea la cirugía arterial
directa el método de elección es la angioresonancia por sustracción digital
para evaluación exacta de los vasos afectados.
Entonces cuando estamos
enfrente de un paciente diabético con una úlcera o no y sospechamos
isquemia grave cuando hay: dolor en reposo, gangrena que no cura o
progresa, úlcera de más de 10 semanas de evolución, onda plestimográfica 4,
índice T/B menor de 0.5, dedo/brazo menor de 0.3, temperatura cutánea con
termómetro digital menor de 26 grados, TTde O2 menor de 30 en pie y
menor de 2 en borde de la úlcera.
La prevención está destinada a
la búsqueda y control de factores de riesgo. En hombres mayores de 60 años
diabéticos o no se realiza anualmente el índice T/B, y si es patológico se
realiza una evaluación más exhaustiva.
Se debe tratar en fase
asintomática o en claudicación para evitar progresión pudiendo existir
regresión.
1 de cada 5 gerontes tiene
vasculopatía, aunque sólo 1 de cada 4 tiene lesiones.
El consenso internacional de pie
diabético indica realizar examen anual vascular con índice T/B y D/B en
reposo y luego de ejercicio en todo paciente diabético.
La prevalencia aumenta con la
edad, sin diferencia de sexo a edades adultas pero en menores de 60 años
actualmente se ven más afectadas las mujeres.
En diabéticos se afectan
territorios más distales y múltiples, a edades más precoces y con mayor
compromiso de colaterales, con mayor mortalidad aún en asintomático.
La claudicación puede
enmascararse por la neuropatía.
Hay mayor vasculopatía a mayor
edad y mayor duración de la diabetes, con presencia de albuminuria y en
fumadores (aumento de lipoperóxidos). La progresión se relacionó con los
lípidos sanguíneos.
Población mayor de 55
años:
asintomático 50 %
claudicación intermitente 40 %:
resultado a los 5 años respecto a la vasculopatía periférica permanece estable
en un 73 %, empeoran en un 16 %, requieren by pass en un 7 %,
amputación 4 %. Resultados cardiovasculares con IM o STROKE en un 20 %,
mortalidad en un 20 - 30 %.
10 % isquemia clínica.
TRATAMIENTO:
Control de factores de riesgo:
abandono del tabaco.
adecuado control metabólico en
diabéticos.
tensión arterial menor de 120/80
mmHg.
colesterol de LDL para
prevención secundaria menor de 70 mg/dl son las ultimas recomendaciones
actuales aunque el ATP 3 recomendó como objetivo menor de 100mg/dl.
Ejercicios supervisados de
rehabilitación: incrementan el ON y prostaciclinas, reduce la inflamación local,
induce la angiogénesis, mejora el metabolismo muscular y disminuye la
agregación de glóbulos rojos. Sus beneficios desaparecen al suspenderlo.
Farmacoterapia:
Antiagregantes plaquetarios:
ácido acetilsalicílico, AAS más dipiridamol, ticlopidina (no es usada por sus
efectos colaterales), clopidogrel, este ultimo de eficacia comprobada y seguro
con mayor ventaja que aspirina para prevención CV.
Cilostazol: es un inhibidor de la
fosfodiesterasa con efecto vasodilatador directo y supresor de la agregación
plaquetaria. Se debe administrar lejos de las comidas, y puede administrarse
con seguridad junto a antiagregantes plaquetarios sin incremento del riesgo
de sangrado. Entre sus efectos adversos se encuentran la cefalea, diarrea,
palpitaciones, vértigos, taquicardia ventricular no sostenida, se contraindica
en pacientes con falla cardiaca avanzada.
Pentoxifilina: menos efectiva que
cilostazol, modifica factores reológicos.
Vitamina E: trabajos
controvertidos en recomendar su uso.
L propionil carnitina: incrementa
el metabolismo energético del músculo isquémico.
Estatinas: eficacia comprobada
en controlar niveles de LDL y regresión de la placa ateroesclerótica
(disminución de inflamación).
Prostaglandinas intraarteriales o
venosas cuando no es posible la revascularización.
Cirugía arterial directa : en casos
de isquemia grave, angioplastía o by pass.
Bomba de compresión:
compresión neumática intermitente que sincroniza con sístole cardiaca,
mejora el flujo, permite apertura de colaterales, vasos capilares arteriales,
venosos y linfáticos. Se utiliza como tratamiento especial en úlceras
vasculares de pacientes diabéticos y como alternativa en pacientes que no
pueden ser revascularizados.
El pie diabético es una de las
más frecuentes complicaciones crónicas de la diabetes.
Esta complicación produce una
gran morbi mortalidad, que afortunadamente puede ser prevenida en un
altísimo porcentaje. Tiene un alto costo de tratamiento y que se incrementa,
por ejemplo, por la pérdida de la capacidad laboral.
En múltiples trabajos presentados (por ejemplo en la Reunión Anual de la
Asociación Europea de Estudio de la Diabetes -Sep'02) se ha visto una
reducción importante de las úlceras y amputaciones del pie con la
implementación de programas de educación para pacientes y equipo de
salud.
A continuación presentamos lo estipulado por el Consenso de pie
diabético del MERCOSUR,
también postulado en otros consensos (Asociación Americana de Diabetes,
Grupo de Estudio de la Federación Internacional de Diabetes, etc.),
OBJETIVOS GENERALES DEL
CONSENSO
Disminuir amputaciones
mediante
Educación
Examen en salud obligatorio y
mínimo
Detectar precozmente las
lesiones y evitar su progresión
Diagnosticar clínica e
instrumentalmente con exactitud
Tratar las lesiones integralmente
Derivar los casos complicados o
que sin parecerlo no evolucionen apropiadamente
Formar equipos capacitados en
el manejo del pie en atención terciaria
Evitar recidivia
OBJETIVOS ESPECIFICOS DEL
CONSENSO
En equipos de atención primaria
o de atención de diabéticos debe examinarse el pie con una semiología
mínima. En el caso de no ser ésta conocida o utilizada, debe remitirse al
paciente a un centro donde se haga la misma.
Mínimamente debe realizarse un
examen al año.
En atención primaria debe insistirse en el cuidado del pie, explicando la gran
importancia que tiene el cuidado del pie en la prevención de lesiones. Esto
se hace entregando cartilla de cuidado de pies, supervisando su conocimiento
y aplicación y la realización de los controles y el tratamiento indicado.
Deben buscarse y tratarse los factores de riesgo de la aterosclerosis,
estimulando un modelo de vida más sano, especialmente realizar actividad
física y evitar el sedentarismo.
Generalidades
Las lesiones observadas en el
pie diabético son el resultado de serios trastornos neuropáticos, vasculares y
ortopédicos.
Las úlceras de pie en pacientes
con diabetes constituyen un serio problema que está en crecimiento. En
EEUU la prevalencia es estimada en 7.3% de los adultos, cifra que se está
incrementando anualmente en un 2.5%.
Lamentablemente estas úlceras son el inicio de amputaciones y pérdida de
los miembros inferiores.
Debe realizarse el examen de
los miembros inferiores al diagnosticarse la diabetes, y a partir de allí una vez
por año.
Para el examen en atención primaria deben hacerse una serie de maniobras
semiológicas complementadas con el uso de aparatos específicos y con la
educación en el cuidado del pie.
En caso de no contar con dichos aparatos o de no conocer su uso, debe
derivarse el paciente a un centro donde pueda realizarse dicho examen. Los
hospitales de mayor complejidad deben deberían poder realizar este examen.
Esto se postuló para ser discutido en la actualización del Consenso del
MERCOSUR.
El pie diabético es un problema
de Salud Pública, por su alta frecuencia y costo de tratamiento. Por esa razón
se debe prevenir su aparición y para ello debe lograrse:
Educación del equipo de salud,
de los enfermos y de la población (focalizando en la prevención)
Realización de examen anual en
salud de todo pie diabético, categorizando su grado de riesgo.
Evaluación de factores de riesgo
generales.
Los factores etiológicos de las
úlceras de pie en el diabético son, de acuerdo a múltiples autores:
Vasculopatías (20%)
Neuropatías (80%, el 20% de
ellos combinados con problemas vasculares)
Alteraciones de apoyo
Los factores de riesgo
desencadenantes de las úlceras son: Traumatismo externo y/o traumatismo
interno (especialmente cuando hay alteración de la almohadilla plantar).
Son favorecedores de las
lesiones: factores de riesgo generales de la aterosclerosis, neuropatías
periféricas y alteraciones estructurales del pie.
La mayoría de las lesiones
comienza con alteración del apoyo, influenciadas por modificaciones del
estado de nutrición. Esto ocasiona una lesión mínima que se ulcera y luego se
desarrolla en infección, si a ésta le agregamos una consulta o tratamiento
tardío se produce la necrosis, la amputación y hasta la muerte.
Se ha demostrado que es posible evitar esta progresión. Los pacientes deben
examinarse diariamente los pies y consultar inmediatamente ante cualquier
cambio o lesión.
El equipo de Salud debe actuar enérgicamente ante las lesiones
preulcerativas que son de mejor éxito terapéutico; y de aparecer lesiones,
iniciar un tratamiento integral y
agresivo, para evitar la infección y frenar la cronología antes descripta.
Recordar que la prevención
primaria y secundaria del pie diabético exige no olvidar que estamos tratando
no sólo un pie sino un paciente diabético y más aún, uno enfermo. En estos
casos la enfermedad vascular y neuropática es generalizada, por lo cual hay
que evaluar si hay otros territorios afectados por las mismas.
Programa de Prevención del Pie
Diabético
El mismo esta basado en:
Educación del paciente y del
equipo de Salud, sobre la importancia del cuidado del pie, la necesidad de un
examen anual en salud y la consulta precoz en caso de lesiones.
Examen exhaustivo anual para
detectar lesiones o determinar el riesgo de pie y de acuerdo al mismo, tomar
medidas para la prevención del pie y seguir a los pacien-tes de acuerdo al
riesgo.
EXAMEN EXHAUSTIVO ANUAL
DEL PIE
El examen exhaustivo anual
debe permitir:
Recolectar los datos necesarios
para valorar el riesgo del pie de desarrollar úlceras o complicaciones.
Determinar el grado de riesgo
de problemas en el pie del paciente.
Documentar los hallazgos.
Determinar la necesidad de
zapatos especiales o terapéuticos .
Determinar la necesidad de
enviar el paciente a un especialista de pie para un estudio o tratamiento
especial
Citar para la educación en el
autocuidado de su pie.
Desarrollar un adecuado plan de
manejo de la diabetes y los cuidados preventivos del pie.
Hay que chequear lo
siguiente:
1. Presencia de complicaciones
de la diabetes.
Tiene el paciente historia de
complicaciones micro o macrovasculares de la diabetes o una amputación
previa?
Los pacientes a los que se les diagnosticó neuropatía periférica, nefropatía
retinopatía, vasculopatía periférica o enfermedad cardiovascular,
probablemente han tenido diabetes por varios años, seguramente tienen
riesgo de desarrollar un pie diabético.
Una amputación previa coloca al paciente siempre en una categoría de alto
riesgo. Especificar el tipo y la fecha de la amputación.
Tiene el paciente una úlcera
ahora o historia de una úlcera de pie? Un antecedente de úlcera, lo coloca en
la categoría de alto riesgo. Tiene un riesgo grande de desarrollar otra úlcera,
deformación progresiva del pie u otra amputación?
2. Interrogatorio anual sobre
antecedentes.
Preguntar si hay dolor de
miembros inferiores al caminar, registrando la zona y la distancia, que se
alivia con el reposo (indica la vasculopatía periférica).
El paciente ha notado algún
cambio del pie desde el último examen? Los pacientes pueden notar cambios
en piel o uñas o en la sensibilidad protectora.
Ha experimentado el enfermo
algún problema con los zapatos.? Notó alguna mancha de sangre u otro tipo,
en zapatos o medias?
Los zapatos nuevos pueden
causar inesperada presión o irritación sobre la piel.
Tiene el enfermo antecedentes
de tabaquismo? El mismo es un factor de riesgo importante de enfermedad
micro o macro vascular, contribuyendo al pie diabético vascular o
neuropático.
Cuales han sido los recientes
resultados de la hemoglobina glicosilada? Los valores elevados de la misma
están asociados independientemente con dos veces más riesgo de
amputación
3. Examen dermatológico.
Examinar los espacios entre los
dedos y desde los dedos al tobillo. Registrar cualquier problema. La presencia
de piel fina, frágil, brillante y con falta de pelos es indicación de disminución
de la circulación. La falta de sudoración puede causar fisuras en la piel que
pueden infectarse.
Remover cualquier mancha ó
tintura de las uñas.
Chequear las uñas, si no han
crecido, se han deformado o tienen hongos. Las uñas espesas pueden
indicar enfermedad vascular o micosis. Si hay una alteración severa de la uña
o la piel está seca, enviar al podólogo para el cuidado de las mismas.
4. Examen vascular
Ver si la piel es fina, atrófica,
frágil con ausencia de pelos a nivel de los miembros inferiores sobre todo en
los dedos.
Si hay alteraciones tróficas de
las uñas con retraso del crecimiento, palidez al elevar el miembro con
eritrocianosis en la posición vertical.
Interrogar sobre claudicación
intermitente o dolor en reposo.
Valorar los pulsos: pedio, tibial
posterior, popliteo, femoral y carotídeo.
Auscultar soplo femoral. La
palpación y auscultación deben ser realizadas en reposo y repetirse luego de
caminar 150 metros.
5. Examen neurológico.
Interrogar sobre dolor y
sensibilidad. Inspeccionar sobre sequedad de la piel, hiperqueratosis,
deformaciones, signo del abanico y observación de los espacios
interóseos.
Hay que valorar la sensibilidad,
imprescindiblemente con el filamento de Semmes Weistein de 5.07 (10
gramos). Hacerlo en un lugar quieto y relajado. El paciente no debe ver al
observador, probándolo primero en la mano del enfermo, contestando si ó
no. Testear cinco sitios del pie, en forma perpendicular a la superficie de la
piel. Hay que poner fuerza para que el filamento se doble. No hay que raspar
y mover sobre la piel.
Aplicar el filamento sobre el perímetro y no sobre la úlcera. Variar las
preguntas y apoyar o no para evitar la contestación al azar.
Valorar si existe dolor con el
alfiler o neuropen, y la sensibilidad profunda con el reflejo aquileano.
6. Examen ortopédico.
Deben evaluarse ambos pies sin
calzado ni medias, observándose la marcha general así como en puntas de
pies y con los talones.
Descartar bursitis,
deformaciones evidentes, micosis e hiperqueratosis.
Si existe desplazamiento de la
almohadilla plantar, ver la cantidad, la calidad.
Observación de las alteraciones
morfológicas del pie: hallux valgus, dedos en martillo o garra descartando si
son fláccidas.
En resumen el programa de
prevención del pie diabético tiene:
Actividades educativas para los
pacientes sobre cómo debe cuidar la diabetes y cuáles son las medidas de
cuidado del pie.
Actividades educativas para el
equipo de Salud sobre la importancia del pie diabético y la necesidad del
examen anual en salud.
Examen exhaustivo anual.
Determinación del grado de
riesgo del pie y cursos de acción de acuerdo a ello.
Examen anual del pie
Antecedentes micro y macro
vasculares o amputaciones previas
Historial de úlceras
Interrogar sobre claudicación
intermitente
Si el paciente notó algún cambio
pie, algún problema con zapatos o medias
Antecedentes de tabaquismo,
alcohol y grado de control de la diabetes
Inspección por lesiones de piel y
faneras, ver espacios interdigitales
Indicar deformaciones halladas
Ver pulsos en reposo y luego de
caminar 150 metros
Tomar reflejo aquiliano,
existencia de dolor y del filamento de Semmens Weistein, de 10 gramos
Controles atención primaria
Realizar inspección visual en
cada visita
Demostrar que hace el
autocuidado del pie, que concurrió al programa de educación, que éste fué
entendido y aplicado.
Valorar el uso de calzado y
medias adecuadas.
Colocar sticker de paciente de
alto riesgo.
Buscar y controlar factores de
riesgo aterosclerosis.
Que realice un control adecuado
de la diabetes.
Lograr un estilo de vida
saludable.
Que realice el tratamiento
indicado.
Que vaya a los controles
establecidos.
Para lograr esto se
realizará:
Programa de información para el
equipo de salud:
Criterios de control y tratamiento
de la diabetes.
Fisiopatologías de las
complicaciones de la diabetes.
Fisiopatología del pie diabético y
de las heridas.
Tratamiento del pie diabético y
de las heridas.
Programa de educación
diabetológica y de cuidados del pie para los pacientes y familiares:
Qué es la diabetes, cuál su
tratamiento y objetivos de control?
Complicaciones de la diabetes.
Qué es el pie diabético y porqué
se produce?
Cartilla de cuidado del pie.
Curación de las heridas.
Higiene y antisepsia.
Aunque nos parezca, un tema
menor, la vasculopatía y el pié diabético son afecciones que concurren con
mucha frecuencia en la salud de nuestra sociedad. De ahí la importancia de
éste proyecto.
Por todas estas consideraciones
Sr. Presidente solicito a los Sres. Legisladores que me acompañen en la
aprobación del presente proyecto.
| Firmante | Distrito | Bloque |
|---|---|---|
| BIANCHI, IVANA MARIA | SAN LUIS | FRENTE JUSTICIA UNION Y LIBERTAD - FREJULI |
Giro a comisiones en Diputados
| Comisión |
|---|
| ACCION SOCIAL Y SALUD PUBLICA (Primera Competencia) |
Trámite en comisión(Cámara de Diputados)
| Fecha | Movimiento | Resultado |
|---|---|---|
| 19/05/2009 | DICTAMEN | Aprobado por unanimidad con modificaciones en los términos del articulo 114 del reglamento de la H. Cámara |
Dictamen
| Cámara | Dictamen | Texto | Fecha |
|---|---|---|---|
| Diputados | ARTICULO 114 | ARTICULO 114 DEL REGLAMENTO DE LA H. CAMARA DE DIPUTADOS DE LA NACION, BAE 13/2009 |
Trámite
| Cámara | Movimiento | Fecha | Resultado |
|---|---|---|---|
| Diputados | APROBACION ARTICULO 114 DEL REGLAMENTO DE LA H CAMARA DE DIPUTADOS; COMUNICADO EL 02/06/2009 | APROBADO |